第27章呕吐哕下利病脉(2)
21辈∪诵刂兴拼不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。
【生姜半夏汤】
半夏半升,生姜汁一升。
右二味,以水三升,煮半夏,取二升,内生姜汁,煮取一升半,小冷,分四服,日三夜一服。止,停后服。
讲解:“似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕”欲喘不得喘、欲呕不得呕、欲哕不得哕,自觉胸中逆满、烦乱、恶心,“彻”者全也,即整个心里,“愦愦然”即心烦闷乱,以至于无可奈何,生姜半夏汤主之。
方中生姜、半夏两药相似:生姜半夏汤以生姜汁一升为主药,功可健胃,治疗胃虚有饮;而小半夏汤中半夏是主药,治疗胃中停水而呕。临床上恶心的厉害,胃中感觉特别不适,可以多用生姜,后世用生姜3片,用量过少,若呕吐甚者可加量半夏。
22备膳唬哕,若手足厥者,橘皮汤主之。
【橘皮汤】
橘皮四两,生姜半斤。
右二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽即愈。
讲解:干呕,或哕,则气机逆乱,而手足厥冷,橘皮汤主之。本方不用半夏,而用橘皮行气下气,气机一畅,厥逆呕哕自愈。橘皮一药,下气止咳、健胃进食,古之橘皮,现分陈皮、青皮,配合生姜,既可行气下气,亦可健胃祛水,降逆止呕,临床上用于气逆而致手足厥冷者,可谓覆杯而安,下咽即愈。
23边苣嬲撸橘皮竹茹汤主之。
【橘皮竹茹汤】
橘皮二升,竹茹二升,大枣三十枚,生姜半斤,甘草五两,人参一两。
右六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。
讲解:哕逆不断,频繁不止,如《三因方》中云哕逆连连,至于惊人,橘皮竹茹汤主之。方中橘皮二升,即使分为三服,用量也相当大,因其对于呃逆疗效极佳。另加竹茹下气,以人参、甘草、大枣温药健胃止哕。哕,古人认为由胃虚而起,用橘皮二升治之,可见橘皮非后世所云强力破气,不敢大量使用,临床上遇到心下逆满、打嗝,而非旋覆代赭汤证者,大多属橘皮汤证,其中橘皮必须多用,临证常常用至30克,病人服后觉得舒畅,并不破气。
二、下利
1狈蛄府气绝于外者,手足寒,上气,脚缩;五藏气绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。
讲解:本条为下利总纲。六腑为阳,阳行于外,若六腑气绝于外,则无以温煦体表,而手足寒、脚缩,即《伤寒论》所言“踡卧”,阳虚,阴寒上攻,发为呕哕上气;五脏为阴,阴藏于内,若五脏气绝于内,则津液无所依附,而下利不止,甚则机能沉衰,以致手足不仁。这是古人一种看法,可作参考。
2毕吕脉沉弦者,下重;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。
讲解:下利,脉沉弦,沉为在里,弦为里急,即腹中拘急,里急后重,此利当为热利,故而下重,下重为里急后重之简词。脉大者,主热盛,故热利不止。脉微弱数者,数本有热,若脉现微弱,说明利后人虚,邪气亦衰,虽脉数、发热,但热势已衰,为欲自止,其病不至于死。下利若脉数、滑,发热不止,最为危重。
3毕吕手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。少阴负趺阳者,为顺也。
讲解:本条言阴寒下利的。下利,手足厥冷,心脏衰竭以至于无脉,为虚脱证候,急灸之,若脉复手足温,病有转机;若手足不温,脉亦不还,反气脱于上而作喘,为胃气已绝,必死。本条与上条热利相互对照,以示下利有阴阳之分,虚实之别。
趺阳脉候胃,少阴脉候肾,古人认为土不制水,则水泛成灾,而下利不止,若趺阳胜于少阴,水有所制,为顺。《伤寒论》中亦有此句,与整篇关系不大,当为衍文。
4毕吕有微热而渴,脉弱者,今自愈。
讲解:下利当先看渴与不渴,渴者为热,不渴为寒,即太阴病下利之类。此处口渴,为热利,但仅是微热,而脉弱,热势不甚,邪气已衰,很快即可自愈。热利,脉微弱是好现象,虽然渴而微热,但脉证均示邪气已衰。
5毕吕脉数,有微热,汗出,今自愈;设脉紧,为未解。
讲解:下利脉数同下利而渴相同,均为有热。下利,脉数为热利,但身微热而汗出,说明邪已从表而解了,下利当愈。假设下利脉数且紧,数主热,紧主实,既有热,复有邪实,为未解。
6毕吕脉数而渴者,今自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。
讲解:下利,脉数口渴,为里有热,何言“今自愈”?本条所述病症起于平素不戒慎饮食,致里有宿食积热,若下利,热可借利而解,故曰“自愈”。设里热太甚,不能够通过自体调节以下利解决,日久,热蚀血脉,必清脓血。
7毕吕脉反弦,发热身汗者,自愈。
讲解:脉弦与紧相同,主实,但是症见发热汗出,为邪从表解了,表解则脉弦自去,其病可愈。临床下利兼有发热、无汗、脉紧弦,可与葛根汤,使表和病解,但无表证则不要使用解表剂。
8毕吕气者,当利其小便。
讲解:下利气即下利同时排出大量矢气,此病多由于水谷不别所致,当利其小便,分清别浊即愈。若真正虚寒者,当以温药收敛温中。
9毕吕,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。
讲解:寸口脉中,寸以候外,尺以候里,若下利寸脉浮数,为邪气盛,尺中自涩,为血虚,当是热邪伤及阴血,清出脓血而致邪盛于外而血虚于内。
10毕吕清谷,不可攻其表,汗出必胀满。
讲解:胃中虚寒,不能消化水谷,下利所排出者尽是未化之完谷,此时虽有表证,不可攻表,若误汗,津伤气冲挟胃虚所生之饮上攻则胀满。
11毕吕脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解。病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。
讲解:下利,脉沉迟,为里虚有寒,脉沉迟这种下利,但其面红赤,身有微热,为邪气怫郁在表,欲以汗解却不得发汗。阴寒下利,反而怫郁在表,说明此病,有自表而解之机,可与小发汗法。但虚寒下利,欲从表解,定发郁冒、汗出、微热之瞑眩状态。所以然者,以其面戴阳而知怫郁在表,以下虚知其必发瞑眩。
12毕吕后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。
讲解:本条亦见于《伤寒论》第368条。下利已止,却无脉而手足厥冷,为虚脱之象。若晬时即周时脉还手足温,说明由于泻利太甚,致人虚极,虽下利已止,但胃气未复,而脉绝手足冷,现胃气已复,当愈;若脉不还者,为胃气已衰,当死。本条所言下利为阴寒下利。
13毕吕腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
四逆汤方(见上).
【桂枝汤】
桂枝(去皮)三两,芍药三两,甘草(炙)二两,生姜三两,大枣十二枚。
右五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温服一升,服已,须臾啜稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服。
讲解:本条见于《伤寒论》第372条。下利有所损,腹中反而胀满,当是虚胀虚满,属太阴病,还可见到“腹满而吐,食不下,自利益甚”等症状,此种里虚寒之下利,虽有表证而身体疼痛,但不应先治表,当先温其里,再救其表,此为定法,温里以四逆汤,解表以桂枝汤。攻表之时,因下利里虚,不可以麻黄剂伤津,以桂枝汤解肌,安中养液即可。
14毕吕三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。
讲解:下利脉平,本无大碍,但兼有心下坚,为实证,当拒按,说明此病一边下利,一边结实,所谓“结者自结,下者自下”,即吴又可所云“瘟疫”,病情极为凶险,且最易耽误,当急以大承气汤下之,不可疑虑。若延误时机,待津液虚极,人不任药,便无法应用大承气汤,下之死,不下亦死,无可措手。
15毕吕,脉迟而滑者,实也,利去欲止,急下之,宜大承气汤。
讲解:本条亦见于《伤寒论》中。脉迟本为不及之脉,主虚主寒,但与滑同见,滑主实,实到相当程度,阻碍气机,血行不畅,则脉迟。此利里实太甚,当以大承气汤急下之。
16毕吕,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。
讲解:本条证见与上条仅差一“迟”,脉滑主里实,但实不太甚,未到阻碍气血而脉迟的程度,故虽当下却不必急下,以大承气汤一攻即愈。
17毕吕已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤(大承气汤方见痉病中).
讲解:本条言休息痢。下利已愈,但到某年某月某日某时复发,当责之邪气未尽,当以大承气汤攻之荡邪。
临床治疗痢疾,很多人喜用酸收之品如乌梅,或当攻不攻,或妄用补法,虽经治疗后下利可止,但里仍有余邪未清,早晚必作祸患,或下利复发,或变生他病。
18毕吕谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。
【小承气汤】
大黄四两,厚朴(炙)二两,枳实(炙)大者三枚。
右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服(得利则止)。
讲解:胃不和则谵语,里有燥屎,因其未见潮热,故不用大承气汤而以小承气汤主之。说明临床应用大承气汤须当机立断,但定要详加审证,不可主观、武断。
19毕吕便脓血者,桃花汤主之。
【桃花汤】
赤石脂一斤(一半剉、一半筛末),干姜一两,粳米一升。
右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。
讲解:本条与《伤寒论》少阴篇第306条相近。下利便脓血者,实热证占十之,初起不可使用此方,以防助热而留邪于里,若久利无热,确有虚寒滑脱之象,有用桃花汤的机会。
方中以收敛药赤石脂一斤,一半剉后煎汤,一半筛成细末,单放冲服,而以干姜温里,粳米和胃生津。
20比壤下重者,白头翁汤主之。
【白头翁汤】
白头翁二两,黄连三两,黄柏三两,秦皮三两。
右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升。不愈,更服。
讲解:热利下重,即里急后重,以白头翁汤祛湿清热。据临床实践,本方加用6克大黄疗效更佳,便血者,可加阿胶,若所下皆是血水,可服白头翁加甘草阿胶汤。
21毕吕后,更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。
【栀子豉汤】
栀子十四枚,香豉(绵裹)四合。
右二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服。
讲解:下利愈后,人当安和,但其人反而更烦,说明里仍有热,但按其心下濡软不坚,里无所结,胃家不实,当是虚烦,以栀子豉汤除烦即可。
22毕吕清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。
【通脉四逆汤】
附子(生用)大者一枚,干姜三两(强人可四两),甘草(炙)二两。
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。
讲解:下利清谷而四肢厥冷,为里有寒,却身热汗出,此为里寒外热,行将虚脱之象,热为外散无根之火,汗为脱汗,当急以通脉四逆汤温之。
本方即四逆汤加重温性亢奋药附子、干姜之用量,温中散寒,恢复胃气。
23毕吕肺痈,紫参汤主之。
【紫参汤】
紫参半升,甘草三两。
右二味,以水五升,先煮紫参,取二升,内甘草,煮取一升半,分温三服(疑非仲景方)。
讲解:据《神农本草经》记载,紫参为苦寒药,作用近似柴胡,治“心腹积聚、寒热邪气、利大小便”,既利小便,也通大便,可见其治下利,当为热利滞下不爽一类。但以紫参配伍甘草治疗肺痈,不可理解,恐有错简。
24逼利,诃梨勒散主之。
【诃梨勒散】
诃梨勒(煨)十枚。
右一味为散,粥饮和,顿服。(疑非仲景方)。
讲解:下利虚胀,里有冷气,为虚寒证,以温性收敛之诃梨勒治疗。本条与前文“下利气者,当利其小便”一条,有虚实之别。
附方
【《千金翼》小承气汤】
治大便不通,哕数谵语。(方见上)。
讲解:哕数即哕之甚者,如果大便不通,哕逆频数,再发谵语,可用小承气汤,治其胃气不和,通其谷道,本条与“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈”一法相应。
【《外台》黄芩汤】
治干呕下利。
黄芩三两,人参三两,干姜三两,桂枝一两,大枣十二枚,半夏半升。
右六味,以水七升,煮取三升,温分三服。
讲解:本方与前文所讲四物黄芩汤不同,可称为六物黄芩汤,方中人参、干姜、大枣健胃,半夏祛饮止呕,桂枝平冲降逆止呕,黄芩解烦止利,其组成与功效近似半夏泻心汤。
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