「胡希恕讲伤寒杂病论」

第28章 辨阴阳易差后劳复

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第10章辨阴阳易差后劳复

病脉证并治

(第392条~第398条)392鄙撕阴阳易之为病,其人身体重、少气、少腹里急、或引阴中拘挛、热上冲胸、头重不欲举、眼中生花、膝胫拘急者,烧裈散主之。

【烧裈散】

妇人中裈近隐处,取烧作灰。

右一味,水服方寸匕,日三服,小便即利,阴头微肿,此为愈矣。妇人病,取男子裈烧服。

讲解:伤寒热病后,男女同床,女病易男,曰阴易,男病易女,曰阳易。此说无甚根据,临床亦未曾见。肾气伤,体内停湿而身体重、少气;少腹里急可有二因:一者停水,二者瘀血,就本条观之,当为前者,少腹里急而牵引阴中拘挛;肾虚虚热冲于上,而热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急,以烧裈散主之,更近怪诞,应予扬弃。

393贝蟛〔詈螅劳复者,枳实栀子豉汤主之;若有宿食者,加大黄如博碁子五六枚。

【枳实栀子豉汤】

枳实(炙)三枚,栀子(擘)十四个,香豉(绵裹)一升。

右三味,以清浆水七升,空煮取四升,内枳实、栀子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博碁子大五六枚,服之愈。

【栀子大黄汤】

栀子(擘)十四个,大黄(如博碁子大)五六枚,枳实五枚,豉一升。

煎服法同上方。

讲解:大病差后症状可有复发,由劳而复者称“劳复”,由食而复者称“食复”,由房劳而复者称“房劳复”。劳复而发烦热,栀子豉汤主之,兼有胀满,则加枳实,兼有宿食而为“食复”,可于枳实栀子豉汤中再加大黄。方后言加大黄如博碁子大五六枚,为约略之词,临床可加大黄6克左右。本方亦为栀子豉汤加减,方后注未言吐,说明太阳篇中吐者为后人妄加。

394鄙撕差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。

讲解:伤寒差后,不善摄生,复而发热,其病无明显表里虚实之征,但以小柴胡汤和解之即可。脉浮为外感,以汗解之。脉沉为在里,恐有食复之因,可以下解之,多用大柴胡汤,不用承气汤类。

395贝蟛〔詈螅从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。

【牡蛎泽泻散】

牡蛎(熬)、泽泻、蜀漆(暖水洗去腥)、葶苈子(熬)、商陆根(熬)海藻(洗去咸)、栝蒌根各等分。

右七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之,白饮和服方寸匕,日三服。小便利,止后服。

讲解:《金匮要略》提到腰以上肿可发汗,腰以下肿利小便。大病差后,代谢机能未恢复正常,小便排泄障碍,则多为腰以下肿,以牡蛎泽泻散利其小便。

方中栝蒌牡蛎散滋阴解热,余四味均是利尿药,而蜀漆、商陆根均有毒性,莫如换为五苓散、防己茯苓汤为当。

396贝蟛〔詈螅喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。

讲解:大病差后,胃虚有寒,饮停则喜唾,当以理中丸温胃化饮。

本证与吴茱萸汤证皆可见胃虚饮停而喜唾,但吴茱萸汤证饮停更重,除喜唾外,还可出现头晕、头痛等偏上症状,而理中丸证则可出现腹痛、下利等偏下症状。

397鄙撕解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。

【竹叶石膏汤】

竹叶二把,石膏一斤,半夏(洗)半升,麦门冬(去心)一升,人参二两,甘草(炙)二两,粳米半升。

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟汤成,去米,温服一升,日三服。

讲解:伤寒病差后,胃气尚弱,故体虚瘦弱而短气,由于素体阳亢或过服温药而生火,古人认为“壮火食气”,短气一症可有火而起,胃虚有热,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。

本方由麦门冬汤演化而来,另加石膏、竹叶。方中石膏去热,竹叶、半夏下气止逆,人参、甘草、粳米健胃,麦门冬甘寒益胃生津,临床可用于大病差后而复发热之证。

398辈∪寺鲆呀猓而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。

讲解:此条言大病差后护理。病人差后,脉如常人,但日晡所微烦,归于阳明,胃有小恙而无大患,因病新愈,家人供给美食,而胃气未复,不能消化,故尔微烦,当减少饮食则愈。

附:关于方证之辨仲景论中贯穿“六经—八纲—方证”辨证体系。辨方证是仲景辨证中最重要、最具体、最终末的阶段,即辨证的尖端。方证即方剂的适应证。论中常常提到桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证,后世注家多未曾留意于此,而陈修园首先注意到这一问题,称其为仲景书中“最大眼目”,即最大着眼处,在此对桂枝汤方证与柴胡汤方证做一类解。

一、桂枝汤证

太阳表证,证分两系:一为自汗出,桂枝汤主之,一为伤寒恶寒,麻黄汤主之。随证候出入,方剂变化层出。桂枝汤为太阳病的发汗解热剂,但以药味偏于甘温,而有益胃滋液之功,用于津液不足之表虚证。若是体液充盈之表实证或里热证,不可与之。其适应证可归纳为以下六点。1太阳病,发热、汗出、恶风而脉浮弱者;2病常自汗出,或时发热汗出者;3发汗或吐、下而表证未解、里虚未显者;4阳明病脉迟、虽汗出多、而微恶寒、表未解者;5病下利、脉浮弱,表里并病者;6霍乱吐利止,表未解而身疼不休者。

桂枝加桂汤:论中仅有一条。奔豚病为一种发作性的神经症,其病原因很多,若烧针误汗,大汗出而表不解,致气上冲者,桂枝加桂汤主之;若气挟水上冲者,苓桂枣甘汤主之;若挟热而为少阳病者,奔豚汤主之。万不可一见奔豚,便用桂枝加桂汤,本方用治桂枝汤证而气上冲剧甚者。

桂枝加芍药汤:列于太阴篇中,而实非太阴病证。其腹满非太阴之虚满,其疼痛非太阴之寒痛,为服泻药误治后,肌肉不和,腹部肌肉拘挛,未完全陷入里证,故加芍药以和肌肉止痉痛。仲景恐后人误以之为太阴病,故云“大实痛者,桂枝加大黄汤主之”,以证其非里阴之太阴病。

二、柴胡汤类

柴胡剂,《伤寒论》中计有八首,大都为小柴胡汤加减方和合方,现仅讨论小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤及四逆散四方。

1毙〔窈汤是柴胡剂之基础,以柴胡为主药。《神农本草经》言其“苦平,主心腹、去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,即治疗胸腹腔间、肠胃中结气积聚,有形无形,往来寒热,去腐生新,为疏气行滞解热药。小柴胡汤以此为主,佐以黄芩,苦寒除热解烦,小半夏汤下气祛水气而止呕,人参、炙草、大枣健胃生津,一防邪入,二助正气驱邪外出。本方可以用治:1“胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食”四大主症及“心下悸、咳、小便不利、渴、胁下痞硬”等诸多或然客症;2太阳病,脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者;3身热恶风、颈项强、胁下满痛、手足温而渴者;4妇人热入血室,往来寒热、经来适断、胸胁苦满者;5发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者;6胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者;7呕而发热者;8诸黄腹痛而呕者;9新产妇人昏迷而痉者。

加减方:

小柴胡加石膏汤:石膏用量40~100克,本方可以治疗:1感冒、流感及一般传染病,二三日后,表证已去,口干舌燥,头痛如裂,高热不退者;2腮腺、乳腺等各种腺体炎症而未化脓者;3小儿肺炎现胸胁满,呕逆不食者。

小柴胡加芍药汤:芍药用量12~18克,用于小柴胡汤证而见腹中急痛:1腹痛下利而见柴胡证者;2小儿痢疾,腹痛而呕者。

小柴胡加桔梗汤:桔梗用量9克,可用治扁桃体发炎而见柴胡证者。

小柴胡加吴茱萸汤:吴茱萸用量9~12克,用治头晕、头痛,呕恶特甚而见柴胡证者。

小柴胡加橘皮汤:橘皮用量20~30克,可下气镇咳进食,用治小柴胡汤证而见哕逆、咳、不欲食等症,常用于小儿干咳无痰,如百日咳。

合方:二方相合,药味相同者取其量大者,药味不同直接加入即可。

与葛根汤合方:小柴胡汤证兼见喘、头项强痛,表证未解之候,虽少阳不可汗、下,但证候相合,方剂相应,则无虞也。用之:1重感冒或流感,表证、半表半里证同见者;2感冒后喘作而见柴胡证者。

与小陷胸汤合方:用治小柴胡汤证兼见胸满闷、心下痞塞而痰多,常用治肺结核。若兼虚热,加用黄连解毒汤,咯血加入三黄泻心汤。

2贝蟛窈汤为小柴胡汤去参、草而加枳实、芍药、大黄。少阳病波及于里,只热而不实者,小柴胡加石膏汤主之;如已成实者,大柴胡汤主之。大柴胡汤亦是柴胡证,但增加“心下急”一症,即心下憋闷痞塞,甚至于心下硬满胀痛,为里实表现,里既实再用参草补益,无异于闭门留寇,当去之而加入枳实、大黄逐实消胀,芍药和里缓急。

加减方:

大柴胡加石膏汤:里既实而又有热,一般为小柴胡加石膏汤证上再见舌苔黄、大便干,即用本方。

大柴胡加芒硝汤:即大柴胡汤与调胃承气汤合方,为柴胡汤证又见发潮热、谵语、大便干等症状。

大柴胡加橘皮汤:大柴胡汤证而内有宿食者,单以泻下法难收良效,加入橘皮,可下宿食消胀满。

合方

与葛根汤合方:即在小柴胡汤与葛根汤合方基础上又见舌苔黄、大便干、腹中疼痛等症状,本方治疗兼顾表证、半表半里证、里证,哮喘病多见此证。

与桃核承气汤合方:既可去实热,又可破瘀血,此证多可发生精神症状。

与桂枝茯苓丸合方:和上方相比,本方无芒硝,亦无谵语、大便极干等症状,可以治疗心系、脑系疾病。

与大黄牡丹皮汤合方:本方可用于消痈肿,用治阑尾炎而见呕恶、胸胁满痛、不欲饮食症状,亦可治疗胰腺炎、胆囊炎等。

与茵陈蒿汤合方:可用于急性黄疸性肝炎。

3辈窈桂枝干姜汤本方证不呕而不用生姜,口渴、小便不利、里微结而加入栝蒌牡蛎散,心悸、气上冲、肩背痛而加桂枝、甘草,病程较长而加强壮药干姜。临床很多低热不退可见此证,亦可与当归芍药散合用治疗慢性肝炎。

4彼哪嫔⒈痉皆诼壑薪黾一条,且与临床应用不甚相符。论中言“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,因有四肢厥逆而被列入少阴篇,但方中柴胡、枳实、芍药、甘草无一治虚,故可知此处厥逆为热结于胸胁,阻碍气血流通所致,为热厥而非寒厥。临床上多以文中所提或然症多见。

加减方四逆加龙骨牡蛎汤:于方中加入龙骨、牡蛎各12克,龙骨、牡蛎用于治疗胸腹悸动,人发惊恐等症状,本方可以调畅肝气、疏解神经而治**。

合方与桂枝茯苓丸合方:两方相合,十分类似后世王清任“血府逐瘀汤”,可治瘀血证。

与当归芍药散合方:本方加用生薏苡仁用治慢性阑尾炎胁下及腹中胀痛者,前文提到柴胡桂枝干姜汤用治肝炎便略干者,而本方可用于肝炎便微溏者,若不欲食而呃逆,还可合用《外台》茯苓饮。

下篇

讲解《金匮要略》

金匮要略方论序(原序)

张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷,今世但传《伤寒论》十卷,杂病未见其书,或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日,于蠹简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷:上则辨伤寒,中则论杂病,下则载其方,并疗妇人,乃录而传之士流,才数家耳。尝以对方证对者,施之于人,其效若神,然而或有证而无方,或有方而无证,救疾治病其有未备。国家诏儒臣校正医书,臣奇先校定《伤寒论》,次校定《金匮玉函经》,今又校成此书,仍以逐方次于证候之下,使仓卒之际,便于检用也。又采散在诸家之方,附于逐篇之末,以广其法。以其伤寒文多节略,故断自杂病以下,终于饮食禁忌,凡二十五篇,除重复合二百六十二方,勒成上、中、下三卷,依旧名曰《金匮方论》。臣奇尝读《魏志·华佗传》云:“出书一卷曰:此书可以活人”。再观华佗凡所疗病,多尚奇怪,不合圣人之经,臣奇谓活人者,必仲景之书也。大哉炎农圣法,属我盛旦,恭维主上丕承大统,抚育元元,颁行方书,拯济疾苦,使和气盈溢而万物莫不尽和矣。太子右赞善大夫臣高保衡、尚书都官员外郎臣孙奇、尚书司封郎中充秘阁校理臣林亿等传上。

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