第2章辨太阳病脉证并治中(1)

(第31条～第127条)31碧阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

【葛根汤】

葛根四两，麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，生姜（切）三两甘草（炙）二两，芍药二两，大枣（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

讲解：项背强几几，就是头颈可向前后伸，左右活动不利的样子，形容项背拘急。太阳病本身头项强痛、恶寒，又出现项背拘急、无汗、恶风，就用葛根汤治疗。葛根汤就是桂枝汤加麻黄、葛根：恶风用桂枝汤，无汗加麻黄，项背强加葛根，前文14条桂枝加葛根汤证中，“反汗出恶风者”，就是针对此条而言，“反汗出恶风”为这两条方证的鉴别要点，不应忽视。葛根汤也是一个解表方剂，临床应用特别重视恶风、恶寒严重，且葛根为解肌药，对于肌不和的项背**有特效。肌不和的原因很多，有因为热伤津液，津液枯燥，组织营养失调者，此处病因侧重于停湿停水，阻滞气机，束缚筋肉，桂枝汤加麻黄可以发汗驱水气，配合葛根解肌，则病可愈。《金匮要略》中有痉病，即项背强达到一定程度，使身体向后拘挛，痉病时现太阳证时亦用葛根汤治疗。

葛根汤临床可用于感冒、流感，见无汗、恶寒很重而项背拘挛症状。

32碧阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

讲解：本条拓展葛根汤应用范围。“必自下利”为倒装句，应看为“太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之。”因为太阳阳明合病，不一定都下利，后文还将提到太阳阳明合病，就没有下利而见其他症状。如果下利，可以葛根汤治疗，而且这种下利，不是吃药后的反应，而是“自”下利。此病同时发作太阳病，又有属里之下利，里者，阳证为阳明、阴证为太阴，此处即是里阳证与表阳证同时发作，叫做合病。若先有表阳证，表证未罢，复又传里，出现里阳证，称为并病。此时下利是一个病，如果下利见于太阳病，说明此病有从表解的机会，而不要看成葛根汤是一个治下利的方剂，下利而见表证，如果无汗，可用葛根汤，葛根不仅有解肌的作用，还有治下利的作用，用其他发汗剂就没有治利的作用，以发汗法治疗下利，是现代医学无法解释的。同是外感兼有下利，无汗用葛根汤，有汗用桂枝汤，这与后文“太阴病，脉浮者，可发汗，与桂枝汤”可以互参。

33碧阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

【葛根加半夏汤】

葛根四两，麻黄（去节）三两，甘草（炙）二两，芍药二两，桂枝（去皮）二两，生姜（切）二两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚。

右八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

讲解：此条亦讲太阳阳明合病，有不下利的情况，说明上条为倒装文法。表里同时有病，不下利，仅仅是呕吐，就用葛根汤加半夏止呕，这里的呕吐也是欲从表解。临床实践证明，本方除治此证外，既下利也呕吐者，也可用此方。

葛根甘寒，《神农本草经》言其治“身大热、消渴”，于胃有碍，若病人胃不舒，食欲不振，就要加半夏驱水，也可再加甘药发挥健胃作用。葛根加半夏汤的煎法与葛根汤相同，先煎麻黄，因方中葛根成分不易溶于水，故与麻黄同时先煎，去上沫。

34碧阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

【葛根黄芩黄连汤】

葛根半斤，甘草（炙）二两，黄芩三两，黄连三两。

右四味，以水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

讲解：太阳病原本是桂枝汤证，见发热、汗出、恶风、脉缓，大夫没有用桂枝汤，反而用下法。里边本没有病，一吃泻药，里边就虚，外邪乘虚而入里，就发生利遂不止。外邪性质为热，热邪协同下药入里而泻利不止，古人称此为“协热利”。误治造成协热利，同时表证未解，脉促，寸脉浮，脉浮在前，其病在表，促又有迫近在外、迫近在表之意，现在脉促说明表邪未解，表里俱热，热壅于上，故而作喘。汗出有两种原因：内热可致汗出；桂枝汤证未解也可汗出。以葛根芩连汤治之：葛根有治下利的作用，大量使用也有解表解肌的作用，黄芩、黄连味苦有收敛作用，也可治利，葛根配合黄芩、黄连，一方面去热，一方面治利。苦寒药可以治疗热利，但不是所有苦寒药都有这一特性，如黄芩、黄连、黄柏、秦皮、白头翁均可治利，栀子、大黄之类则无此作用。炙甘草常说用于“调百味”，其实在此处更有缓急迫之功，此病“下利不止，汗出而喘”乃陷于急迫之中，故以甘草缓急。

临床小儿痢疾见此方证者较多。

35碧阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

【麻黄汤】

麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮尖）七十个。

右四味，以水九升，先煮取麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。

讲解：此条开始论述麻黄汤的运用。桂枝汤与麻黄汤的最大区别就在于有汗、无汗。因其无汗，体表水分较多，水多热亦多，就对皮肤内层产生一定的压迫，刺激神经，故而身疼腰痛、骨节疼痛，无处不疼。相比之下，桂枝汤证可汗出，故水分对机体压迫也较轻，疼痛不著，且毒素在体内瘀留较少，也不会上及于肺而作喘。麻黄汤证一点汗也不出，脉中水分充盈而脉紧。体表排泄废物的功能受阻，毒素不得外泄，蓄积于肺而喘，与西医一见喘辄用麻黄素不同，古人用麻黄汤治喘是很有道理的，若没有表证则不用麻黄汤治喘。

麻黄汤中，麻黄配伍桂枝发汗力强，麻黄配伍杏仁定喘，甘草缓和喘痛之急迫。与太阳中风表（阳）虚的桂枝汤证相对，此方为太阳伤寒表实证的正方，发汗力强。煎时亦先煎麻黄，去掉上沫。

36碧阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

讲解：本条论述一病，初看似太阳阳明合病，证见喘而胸满。因为太阳病可见喘，阳明病胃中实闭，大便不通，邪气向上压迫膈肌，膈肌不能配合呼吸运动上下移动，也可见喘，此喘由下及上，多伴见腹满而喘。此处喘而胸满，是由于表邪不解，气不得旁达，向上冲逆，波及于肺而喘，喘而呼吸短促，使得胸部内压增高而见到胸满，实与阳明病无关，不应服泻药，而应与麻黄汤解表。本条言合病，意在言明二阳均可致喘，医家应仔细鉴别太阳、阳明引起喘证的不同：由于里实造成的喘，用麻黄汤发汗，越发越重；由于表不解的喘，用下法则更坏。

麻黄汤证以喘为主，以满为客，由喘而造成胸满，里实证一般来说是先有腹满，而后见喘。

37碧阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

【小柴胡汤】

柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草（炙）三两，半夏（洗）半升，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

讲解：“十日以去”，当为“十日已去”，本条情况临床最为常见。这种情况不一定十日之后才发生，临床上太阳病三四日即可发生。表证已解，脉虽浮但细，细主血少，浮细说明在表的津液亏少。嗜卧，为邪在半表半里少阳柴胡证的一个特殊症状，病入里则困倦无力、嗜卧，此时若再服发汗药则误，因其表邪已解。后文提到“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，即言病开始在表，机体欲发汗，将体液输送到体表，准备汗出祛邪，这一阶段过后，病不在表，入于半表半里，正气、津液亦随之入于半表半里胸胁之处，再图正邪相争，而此时在表的气血减少，故脉浮细。太阳病脉浮而不细，脉浮细则病不在表，有入里之势，如果困倦嗜卧，则说明表邪已解，入于里脏，此时若仅有嗜卧，不能确定的说就是柴胡证，但此时见到胸满胁痛，才是柴胡证，须用小柴胡汤。仲景深怕后人以为十余日就是少阳证，特地强调“脉但浮者，与麻黄汤”，脉浮而不细，没有胸满胁痛、嗜卧症状，该解表还应解表，无汗仍需用麻黄汤，说明辨证不应局限于时日。

此证临床常见，病人高热，脉浮细，困倦无力、恶心、胸胁满、往来寒热，这时要用柴胡剂，如果还有口舌干燥、舌上白苔，还应加入石膏。临床很多高热不退，多属此证。

小柴胡汤既是解热剂，又可健胃止呕。方中柴胡用半斤，分三服，每服相当于八钱，《神农本草经》言柴胡“主心腹结气”。黄芩与柴胡同为苦寒，可解热去烦、去胸胁满痛。脉浮细，主津虚血少，血者，非西医所说血球，而是血液，血中之液，也属津液范畴，津液生成赖于胃，人参、甘草、生姜、大枣均可健胃生津，驱邪外出。少阳多呕，以半夏伍生姜和胃止呕，故论中常以呕言少阳病，而以渴言阳明病。

38碧阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

【大青龙汤】

麻黄（去节）六两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，杏仁（去皮尖）四十枚，生姜（切）三两，大枣（擘）十枚，石膏（碎）如鸡子大。

右七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

讲解：脉浮紧，发热恶寒身疼痛，为太阳伤寒麻黄汤证而此处言中风，关键在于应出汗而汗不得出，故发烦躁。

麻黄、杏仁、桂枝、甘草为麻黄汤，生姜、大枣、甘草、麻黄、石膏为越婢汤，本方即是麻黄汤与越婢汤合方而成。越婢汤治风水即水肿兼有外感发热，里热蒸腾，汗液欲出，而表实汗孔闭郁，汗不得发越，故郁而发烦躁。本条虽名之“中风”，实指越婢汤证汗出而言。可见“伤寒”、“中风”的主要鉴别点在于汗出，汗一出脉即不紧，身疼亦减，不汗出则脉紧、身疼痛。

麻黄汤证虽无汗而不烦躁，一见烦躁内必有热，此条为有别于麻黄汤，特将麻黄汤证“无”汗变为“不”汗出，即有汗应出而不得发越之意。脉微弱、汗出恶风，为真正太阳中风证，则不能服大青龙汤，仲景深恐后人误将上半段认为真是太阳中风证，特意言明“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，以警后世。服后大汗亡阳，津液不达四末故厥逆，津液丧失，无以柔养筋肉，故筋肉跳动，则为误治。

大青龙汤麻黄用六两，一剂三服，配合桂枝、杏仁、生姜，发汗力量更大。方中石膏清里热，可阻碍麻黄发汗之功，故麻黄用量大，使汗出顺利。临床治疗肾炎水肿常用此方或越婢加术汤，但不可草率用之，更不要一下就用大量麻黄，曾有服大青龙汤后大汗不止，亡阳毙命之例。临床上恶寒、无汗，可在葛根汤及大青龙汤中选择应用，若见口渴、烦躁则用大青龙汤。本人曾患急性肺炎，恶寒极重、口渴，未服大青龙汤，而服葛根汤加石膏，虽当时汗出热退恶寒减，但未几热势又起，恶寒依旧，后终服大青龙汤而告痊愈。本方临床上可用于肾炎水肿、急性肺炎、小儿肺炎等疾病。

39鄙撕脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

讲解：此条伤寒指恶寒而言。人体皮下肌肉组织如果停水则感到身沉重，但脉中未到充血程度，故脉浮缓而不紧，身不疼，后世注家多理解此处脉浮缓亦指中风，故有“麻黄汤证为寒伤营，桂枝汤证为风伤卫，大青龙汤为风寒伤营卫”鼎足而三的理论，实则误也。本病为水气病，水气尚未弥漫全身，乍有轻时，说明水气尚可流走，流至一处则一处沉，流走则轻，若病再重，则无有轻时。“无少阴证”与《金匮要略》有关，《金匮要略》有言“水之为病，脉沉小者，属少阴”，少阴病，应服麻黄附子甘草汤，若脉不沉小者，应服杏子汤，即可能是大青龙汤。

本方不仅为解表重剂，亦为发越水气的重剂。

40鄙撕表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

【小青龙汤】

麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏（洗）半升。

右八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏加栝蒌根三两。若微利，去麻黄加芫花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且芫花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。