第7章辨少阴病脉证并治(3)

讲解：少阴病下利脉微与白通汤，与上条相同，若“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”，后世注家均认为非药不对证，乃是里寒太盛，不受热药，而生格拒，当加入大寒之猪胆汁、人尿，使热药寒用，胃可受纳，实误也。白通汤证未言“脉微”，此处脉微，不当服白通汤，服之为逆，非但下利不止，且现逆证。脉微说明津液已虚，不可发汗，若以葱白发汗，津液虚极，而成阴寒重证，故与白通汤为误治，厥逆无脉，为虚脱症状，绝非“格拒不受”可以解释，本方亦不对证，恐当为后文“通脉四逆加猪胆汁汤”主之，以复通其脉，不可再以白通发汗。灯欲灭而焰反张，此为常理，脉理亦同：暴出者为虚极暴脱之脉，虽脉出，但必无后继，若脉一点点回复，为生气欲复之象。

虚寒至极，去寒复阳，必倚附子、干姜而为功，白通汤中干姜、附子用量轻于四逆汤，更远不及通脉四逆汤，证已厥逆无脉，仅用干姜一两、附子一枚，焉能复之？猪胆汁味苦，有亢奋作用，人尿可治一时之虚脱，妇人产后昏迷常以童子尿灌服可证，且人尿中含少量激素，概可起到兴奋作用，此点待考。

316鄙僖醪。二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气，其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。

【真武汤】

茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜（切）三两，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若欬者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

讲解：文中“或下利”与上句“自下利”重复，根据文意，当改为“或不下利”。里有停水，小便不利，无论太阳、少阴，小便不利，表证难解。二三日不已，指服过麻黄附子甘草汤，未利小便而病不已。少阴病小便不利而内有水气，至四五日传里，而为太阴少阴并病，必腹痛，下利，以求水去。四肢疼痛为表证未解，沉重为里有湿，水气射肺则咳，小便通利，水液由前阴而走则不下利，水饮上犯则呕。无论或然证的有无，只要有腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利，便可使用真武汤，一去水气，一解表邪。

方中附子温里去寒，苓术利水，生姜止呕，芍药缓其腹痛，方后加减亦为后人附会，当不为仲景原文。

317鄙僖醪。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒。其人面色赤、或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

【通脉四逆汤】

甘草（炙）二两，附子（生用，去皮，破八片）大者一枚，干姜三两，强人可四两。

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

讲解：少阴病传里转属太阴，虚寒已极，食谷不化，下利清谷。“里寒外热”，指下文症状而言：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝为里寒；身反不恶寒，其人面色赤为外热。里虚寒危重证时常有此现象，一点浮阳越于外，一派沉寒凝于里。寒气刺激胃肠则腹痛，水饮上逆则干呕，下利伤阴太重则咽痛，津液枯竭，无物可下亦无物充于脉道，则利止脉不出，为极寒虚候，虚脱之象，必须以通脉四逆汤复通其脉，亦可说明第315条当用此方加减。

本方用药与四逆汤相同，但加大附子、干姜的用量。附子小者数钱，大者可重达两余，干姜加至三两，若是强人，还应加重干姜用量，可达18克，以增强温中去寒亢奋机能之作用。方中为何不用人参？因人参性偏凉，于此机能沉衰之证万万不可用，现人多迷信于独参汤，往往服后形成坏证，以致死亡。方后加减亦不足信，如其言“面色赤者，加葱九茎”，此时若再用大剂葱白发汗，无异于速其死亡。

318鄙僖醪。四逆、其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。

【四逆散】

甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药。

右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

讲解：此病乃少阳证，少阳胸胁苦满，心下闭塞，阳气被郁，亦见四逆、咳、悸、小便不利、腹中痛、下利等症状，但其下利必为热利。本病很多症状看似阴证，故列于少阴篇中，与真武汤证等加以鉴别。

本方临床常用，多有心下急，郁郁微烦症状，与大柴胡汤证不同，本证没有呕吐，故去半夏、生姜，少阳不可下而去大黄，余皆与大柴胡汤证相仿，虽名为四逆散，但气机闭塞甚者才见四逆，不是必然症状，反以下利、腹痛为最常见症状。临证治疗肝病，常以本方合当归芍药散加减治疗，肝区痛者加桔梗、郁金，肝功异常者加丹参、茵陈。

319鄙僖醪。下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

讲解：本病亦非少阴病，小便不利，水谷不别，而下利，水饮留聚，上逆则咳而呕，水郁化热，灼津则渴，扰心则心烦不得眠，以猪苓汤利尿去热。

临床猪苓汤常用于小便不利而致炎性病之机转，如治疗泌尿系感染，可以本方加生薏苡仁、大黄。

320鄙僖醪。得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

讲解：少阴病一般传里而为太阴病，但亦有传阳明者，少阴津液本虚，传入阳明化热，以致津液枯竭，而口燥咽干，大便燥结，应以大承气汤急下之，以防津液虚极，恶证蜂起，无可措手。

321鄙僖醪。自利清水、色纯青、心下必痛、口干燥者，可下之，宜大承气汤。

讲解：《玉函经》中“可下之”作“急下之”，当是。清，古作“圊”，如厕意。自下利而排出水，水色青褐、混浊，其味臭秽不堪，心下痛证其结实已成，实结于中而迫津自旁外流，结者自结，流者自流，吴又可称其为“热结旁流”，津液亏少而口干舌燥，应以大承气汤急下之。本病病形虽似少阴，但实为瘟疫之类，发展迅速，亦是危候。

322鄙僖醪。六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。

讲解：少阴病，腹胀六七日不大便，定为里已结实，转属阳明，应以大承气汤急下之。若本病见于阳明病，仅是不大便，而无汗出、谵语等外证，不可用大承气汤攻下。但由少阴转属，不可轻视，急当攻下，冀可速治。

323鄙僖醪。脉沉者，急温之，宜四逆汤。

讲解：少阴病，脉沉为在里，且《金匮要略》言：“脉沉者，当责有水”，故前文第301条脉沉不用麻黄附子甘草汤而易甘草为细辛，即赖其逐水而解表。少阴病已，然里有水饮，多易转为太阴病，而作吐利，脉微欲绝，故稍见脉沉之一端，当急温之，以四逆汤救里，防其病进。

324鄙僖醪。饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

讲解：本病仅是具有少阴病手足寒、脉弦迟等外观。胃中停水，水逆于上则饮食不纳而欲吐，心中愠愠发烦，欲吐而复不能吐。始得病，脉弦主饮，迟主寒，寒饮阻碍阳气不得旁达则手足寒，里有寒饮而上冲则胸中实。因其有吐之趋势，因势利导，可吐之，而不可下。因何言其非少阴病，因吐剂瓜蒂散攻实，不可用于真正里虚之证。膈上，即胃有寒饮，水逆不甚则仅作干呕而不吐，未见吐势，而不可涌吐，里有寒水，当温之，宜四逆汤。

本条即鉴别胸中实之瓜蒂散证与胃虚有寒饮之四逆汤证，二者一虚一实，不可辨错。

325鄙僖醪。下利、脉微涩、呕而汗出、必数更衣、反少者，当温其上，灸之。

讲解：本条承接第315条白通汤证而来。脉微为亡津液，涩为血液虚，少阴病下利而津血俱不足，不可发汗，为何津血俱少？因其下利，且呕且汗出，津液无处不失，故脉微涩，虚极失其收涩，故大便频数，但津液已枯，无物可泄，故不会泄下无度。“当温其上，灸之”一句，后世注家多认为百会居巅顶，为至高至上之穴，当灸此穴，误也。津液虚衰治分二途：一者有热，或以大承气汤攻之，或以白虎加人参汤清之；二者胃虚，不能生津化液，以四逆汤温胃。“温其上”者，源于前文第159条所言治利之法，相对于涩肠、利小便之法而言，胃居其上，故称温胃为“温其上”，若灸之，当选具有温胃作用之足三里穴。本条亦可证明第315条以白通汤治之为误。

少阴病小结

少阴病历来未有人称其为表证，但其属表，于“二三日，无里证”便可确知。太阳病其人不虚，在表与病邪抵抗时间明显长于少阴，多于七八日传入阳明之里，甚则十余日，亦有不传之可能；少阴病津液、血液皆虚，在表时间短，二三日则传里而为太阴病。少阴本虚，传入太阴则吐利更虚，故太阴病危候多列于本篇讨论。胃肠素热者，亦可有少阴传里而为阳明病，故出三急下证，传入半表半里多为厥阴病，但亦有传入少阳而作咽痛证者。