第4章辨阳明病脉证并治(4)
这里可知,“阳绝于里”为津液绝于里,不是后世注家所说:“阳气极于里”、“阳热绝于里”。
246甭龈《芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。
讲解:浮为阳者,谓浮为卫气强于外,主表,故谓为阳;芤为阴者,芤脉主营气、津血虚于内,故谓为阴。浮芤相搏者,即指热和津液相互影响,营卫不谐、常自汗出,必致热者愈热,虚者愈虚,津液外越则胃气生热,终必致阳绝于里,大便因硬也。
这里的阳仍是指津液。本条从脉论述津液自虚,非因他之亡失所致。津虚本可致热,热盛更使津虚,二者相搏,其结果必致胃气生热,阳(津液)绝于里,其亦必使大便硬,自在言外。
247滨醚袈龈《涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
【麻子仁丸】
麻子仁二升,芍药半斤,枳实(炙)半斤,大黄(去皮)一斤,厚朴(炙,去皮)一尺,杏仁(去皮尖,熬,别作脂)一升。
上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。
讲解:趺阳脉以候胃,浮为热,胃气生热则脉浮,故谓浮则胃气强。涩为津液虚,小便数亡津液,则脉见涩,故谓涩则小便数。浮涩相搏,亦必使阳绝于里而致大便硬。古人谓脾为胃运行津液,今胃中干已无津液可运,则脾的功能受到制约,故谓其脾为约,这种情况用麻子仁丸治疗。
这里可看出,由于津液亡失,因致大便硬者,与热结于里发潮热、谵语、烦乱者显异,即如前述,不更衣十日无所苦也。惟其如此,故不可用大承气汤猛攻,而宜麻子仁丸以缓下也。
以上4条,是为脾约证作较详细的说明,虽所因各有不同,但津液绝于里,而致大便硬结的结果是一致的,此与大承气汤证热实燥结者,大不一样。若就大便难一证取治,最易弄错,因此连续论述,或以证分,或以脉辨,处处示人以人辨证之道,并名之为脾约,出麻子仁丸的主治方,以示与大承气汤显然有别之治。
248碧阳病三日,发汗不解,蒸蒸有热者,属胃也,谓胃承气汤主之。
讲解:太阳病三日,虽发汗而病不解,其人反蒸蒸发热者,此热为发自于里也,不似太阳病的发热翕翕然郁于外也,故谓属胃也,宜以调胃承气汤主之。
太阳病才3日,发汗不解,马上即蒸蒸发热,传变可谓迅急,而不用大承气汤者,以无大汗出和腹满痛等证故也。
249鄙撕吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。
讲解:吐后,胃气逆,胃气不和而腹胀满者,可与调胃承气汤。
这里要注意,吐后,胃气不和而腹胀满者,不要误认为是大实满,而与大承气汤以攻之。吐后,胃常不和,与调胃承气汤和其胃气,乃常法,宜注意。
250碧阳病,若吐、若下、若发汗后、微烦、小便数、大便因硬者,与小承气汤和之愈。
讲解:太阳病,若误用汗、下、吐,均足以亡津液,使病传里。微烦者,胃不和也;小便数、大便因硬者,亦津液内竭,脾约之属,但以微烦,故不用麻子仁丸,宜与小承气汤以和胃则愈。
此由太阳病误治而转属阳明病者,但里热不甚,故只微烦。虽使大便硬,不宜大承气汤猛攻。此虽有似脾约证,但脾约证为虽十日不大便无所苦,而此则只微烦,故不用麻子仁丸,而用小承气汤。辨证必如此入细,用药方能恰到好处。
251钡貌《三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安,至六日,与承气汤一升,若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
讲解:得病三日,脉弱,为外欲解。无太阳证,则表已罢。无柴胡证,则未传少阳。烦躁、心下硬,为阳明内结。但以脉弱,当虑其虚。至四五日,虽能食,显然有热,亦只可少少与小承气汤,微和其胃,稍安其烦躁,即令小安,再行观察,至六日仍不大便,虽不能食,为里当有燥屎,可再与小承气汤一升。若不大便六七日,而小便少者,虽不能食,似有燥屎,但必初头硬后必溏,屎未必成硬,攻之必溏泻不止,必须待其小便利,屎定硬,乃可攻之,此时宜用大承气汤。
本条的脉弱和前条的脉迟,均属不及的一类脉,阳明病见之,必须细心观察,慎重用药,尤其脉弱而心下硬,更当虑其胃虚,攻之有下利不止则死之诫,即有一二实候,亦不可妄试攻下。以小承气汤少少与微和之,至六日再与1升,用药何等谨慎,四五日,五六日,六七日观察何等周详。治大病难,治疑病更难,病家急躁,医者粗心,未有不败事者。四五日至六日虽无不大便的明文,然据不大便六七日一语,则四五日至五六日当未大便甚明,古文简练,须细玩之。
252鄙撕六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。
讲解:目中不了了,是说视物不明。睛不和,为眸子暗无光泽。伤寒六七日,为病传里时期,其人突然目中不了了,睛不和,无发热恶寒的表证和大实大满的里证,虽只见大便难而身微热,此热于里为候殊恶,虽外迫尚微,但上攻甚烈,势须急下,急大承气汤。
热实极于里,或迫于外,发于体表,而为身大热汗出等症;或亢于上,波及头脑,而为烦躁、谵语等症。本条所述即系后者,不过伤寒表证,突然而罢,而里实诸证候不待形成,竟出现目中不了了、睛不和的阳恶证候,其来势猛暴,传变迅急,大有不可终日之势,那得以只大便难、而身微热,再行观察之理,应急制变,惟有釜底抽薪,以大承气汤急下之一法。
253毖裘鞑。发热汗出多者,急下之,宜大承气汤。
讲解:阳明病,蒸蒸发热,大汗如流,为热盛蒸腾于里,津液欲竭于外的形象,应急下其热,以救津液,缓则无及,宜大承气汤。
壮热内迫,津液外越,故发热汗多如流,如不急下,则津液立可枯竭,恶证蜂起,必致不救。
254狈⒑共唤猓腹满痛者,急下之,宜大承气汤。
讲解:发汗不解,指太阳病发汗后而病不解,径直传于里。腹满且痛,可见实结已甚传变迅急,势甚猛恶,不可等闲视之,须急下之,宜大承气汤。
以上三条,均属病热进展迅速、传变迅急的证候,看似不重,稍有延误,恶候蜂起,祸变立至,故须急下,学者宜细玩而熟记之。
255备孤不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
讲解:此承上条的腹满痛言,虽以大承气汤急下之,但腹满不减,即有所减,亦微不足道,此为实,还当下之,宜大承气汤。
腹满不减,减不足言,虽属实满,则用三物厚朴汤即可,当无须大承气汤的峻攻,其承上条而言甚明。盖病重剧,常非一法即能收功,除恶务尽,故须再下。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》曰:“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”。与本条所述恰成对子,宜对照互参。
256毖裘魃傺艉喜。必下利。其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
讲解:本条应读为:下利,脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。脉滑而数,为里有热,下利见此脉,故知有宿食,当下之宜大承气汤。
阳明病本不下利,由于木来克土,故反而下利,因以阳明少阳合并名之。此和其脉不负以下一段文字,均属附会五行家言,不足取法,可能是后人所附,宜去之。其实本条所述下利,即指今之肠炎、痢疾而言。中医治病在辨证,其以太阳病出现者,即依法汗以解之,其以阳明病出现者,即依法下以解之,应是活泼泼的,不存任何成见,治痢疾如是,治它疾亦莫不如是也。
257辈∪宋薇砝镏ぃ发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血,属抵当汤。
讲解:病人没有发热恶寒之表证,也没有身热、汗出不恶寒、但恶热之里证,仅见发热七八日不退,虽脉浮数,浮主表,但亦主热,数亦主热,当属里热,故可下之。下之后,无形之热所附有形之燥屎已去,热当随燥屎并走,假若此时脉数、发热均不解,而六七日不大便,定有其他有形之物可资依附,何物与热相合而不影响胃纳而消谷善饥?当责之瘀血,宜抵当汤祛瘀解热。
流感或重感冒等急性热病,发汗表解,但仍高热不退,脉浮数、舌苔黄、大便干燥者,多宜下之,尤以大柴胡加石膏汤证为最常见,下之即愈。不过形似伤寒,发热、脉浮数,亦有由于瘀血所致者。若瘀血证而以他药下之,则热不解。条文之脉数不解,即热不除的互词,其实脉浮数和发热俱未解也,成无己解为“脉浮解,而数未解”,后之注家多信从之,实非!此与前第126条互参自明。又由于本条合热则消谷善饥的说明,如为嗜食证亦有瘀血所致者,宜注意。
258比袈鍪不解,而下不止,必协热便脓血也。
讲解:本条当与上条合看,承于第257条“假令已下”之后,与抵当汤证相并列。若下之后脉数不解,而下利不止,即热与泻药注于大肠而为协热利,热伤血络而便脓血。
259鄙撕发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。
讲解:太阳伤寒,法当发汗,汗后反皮肤、巩膜发黄而为黄疸,因其内有寒湿,又不能自小便而出,留于体内。兼有表证时,当先利其小便,去其寒湿而解表,此点已于太阳篇中详细论述。古人认为热与水相合,称为瘀热,即湿热,湿胜热,热随湿化,发为阴黄,归于太阴病,不可下之,当以茵陈五苓散类温性方剂治疗;若热胜于湿,湿随热化,发为阳黄,归于阳明病,治以茵陈蒿汤。
260鄙撕七八日,身黄如橘子色、小便不利、腹微满者,茵陈蒿汤主之。
讲解:太阳伤寒七八日,常为由表传里而为阳明病之时,小便不利,湿留在里,与热相合,而为瘀热,此时发黄,黄色鲜艳为橘子色。热色鲜艳,寒色黑褐。此时黄如橘子色,说明寒少热多。由于二便不利而腹微满,茵陈蒿汤主之,本方一方面去黄利湿,一方面以大黄通腑泄热。
261鄙撕身黄发热,栀子蘖皮汤主之。
【栀子蘖皮汤】
肥栀子(擘)十五个,甘草(炙)一两,黄蘖二两。
右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。
讲解:伤寒发热,为翕翕发热,笼罩全身,此处发热当为由里及外,热势汹涌,与伤寒热型不同,若身黄,栀子蘖皮汤主之。本证既无里实,也无寒湿,只是发热,临床可见烦躁不安,大便通调,有热无寒,可用一派苦寒解热,为防苦寒伤胃,酌加炙草。
262鄙撕瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
【麻黄连轺赤小豆汤】
麻黄(去节)二两,连轺二两,杏仁(去皮尖)四十个,赤小豆一升,大枣(擘)十二枚,生梓白皮(切)一升,生姜(切)二两,甘草(炙)二两。
右八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。
讲解:瘀热在里,虽有伤寒表证,但仍将发黄,以麻黄连轺赤小豆汤解表去热,利湿退黄。
本方赤小豆利湿,生梓白皮、连翘解热,姜、枣配合麻黄、杏仁解表。临床见发热恶寒、头项强痛、而无汗之表证,兼有发黄,则用此方,若有汗者,当遵《金匮要略》之旨与桂枝加黄芪汤。
黄疸兼有表证用麻黄连轺赤小豆汤,或桂枝加黄芪汤;兼有里证用茵陈蒿汤;兼有里实用《金匮要略》栀子大黄汤;兼有少阳证用大、小柴胡汤;兼有寒湿用茵陈五苓散;无明显兼证,但发热烦躁明显者用栀子蘖皮汤。
阳明病小结
阳明病在八纲分型中,即是里阳证。阳明病的特征:一是胃实,病实于胃肠之里,按之抵抗压痛。二是只热而不实,见阳明外证“身热汗出,不恶寒,但恶热”,换言之,无论何病,有胃实或阳明外证者,都可称为阳明病。凡是阳明病,必须具备二者之一或者兼俱。阳明病来源有三:太阳病不解转属阳明者称太阳阳明;少阳病伤津液后转属阳明称为少阳阳明;无他经病证存在而发为阳明病者称正阳阳明。阳明病里实当以承气汤攻下,里热而不实当以白虎汤清热,故很多写于太阳篇中的病证,如结胸证、桃核承气汤证、抵当汤丸证、大黄黄连泻心汤证、瓜蒂散证等等,或是胃肠道中或吐或下之证,或是里热当清之证,在某种意义上讲,都应归于阳明病中。
疾病万变,在人体不出于表、里、半表半里,而人人皆同,故六经之所以大有用处,即万病之中都有六经,非独伤寒。仅辨出阳明病,知道治则,尚不足以辨证施治,当继续辨其具体方证,如本篇泻下,即包括三承气汤与麻子仁丸证,当细辨。其中大承气汤,力量最猛,医者误用害处最大,故文中详论此方证,若用此方,必胃实之燥屎、大便硬,外证之汗出、潮热或谵语并见,乃可用之。大承气汤方并非单为大便硬而设,故论中言及津液少者可行导法,素日津亏者用麻子仁丸,就是为说明此点。大承气汤除常规用法外,另有三种急下症状:目中不了了,睛不和;发热汗多,津液将尽;发汗后腹满痛。故为医之道,既要小心谨慎,又要当机放胆。调胃承气汤与小承气汤均治大便干,但前者以芒硝、大黄去热为主,后者以枳、朴消满为主。发黄属阳明者,可攻里泄热,方选茵陈蒿汤,栀子蘖皮汤,麻黄连轺汤等。
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