第3章辨太阳病脉证并治下(3)
讲解:心下痞,兼有阳虚则恶寒,汗出,非是表证,故以泻心汤治痞,加附子补虚温阳。附子为亢进机能之药,何处机能陈衰皆可用之,如小便失禁,心衰等,均可用附子兴奋机能,使之恢复原状。
156北疽韵轮,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。
讲解:本条言心下痞由水饮而成者。下之后成心下痞,服泻心汤而痞不除,说明非泻心汤证,因小便不利,陈水不去,结于心下而为痞,新水不入,组织缺水则渴而口燥烦,正是五苓散证。
本条说明心下痞不是一味使用泻心汤就可治疗,临床上应仔细辨证,其他疾病亦是如此。
157鄙撕汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。
【生姜泻心汤】
生姜(切)四两,甘草(炙)三两,人参三两,干姜一两,黄芩三两,半夏(洗)半升,黄连一两,大枣(擘)十二枚。
右八味,以水一斗,煮六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。
讲解:伤寒当发汗,汗出表证已解,但病人素有胃病,平日不显,于表邪去除后胃部症状表现出来:胃中不和,心下痞鞭,水谷不化而嗳气中夹有食物气味,胁下即心下部有水气,水走肠间而肠鸣,雷鸣言其声音响亮,并有下利,生姜泻心汤主之。
本方为半夏泻心汤减干姜用量而增加一味生姜以健胃止其嗳逆,临床上见干噫食臭症状,用半夏泻心汤难以治愈,必加生姜,病方可除。但应注意,服本方后可能出现瞑眩状态而吐利加重,因本方生姜、半夏、干姜均温中祛饮,祛水力强,水饮自胃肠间出入,而作上吐下泻,为欲愈之兆。
158鄙撕中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。
【甘草泻心汤】
甘草(炙)四两,黄芩三两,半夏(洗)半升,大枣(擘)十二枚,黄连一两,干姜三两。
右六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
讲解:此条不仅言甘草泻心汤方证,更是对上文心下痞成因的解说。无论伤寒、中风依法全应以汗解之,不可下。若下之则为逆,邪热内陷,则为协热利,下利日数十行,由于下利太频,水谷不得消化,里虚而腹中雷鸣,心下痞硬而满,下后胃气不和则干呕心烦不得安。医者见心下痞硬,谓内仍有实邪,继续泻下,但越泻下其痞越重,因此病非是热结里实,乃是胃气虚弱,邪热客气入内,内生水饮亦逆于上,所以出现心下痞硬,甘草泻心汤主之。
甘草泻心汤特别针对“心烦不得安”这一神经症状,增加甘草的用量,缓其急迫。本方在《金匮要略·狐惑病》篇中用治“惑”病,即相当于口腔溃疡这类疾患,口舌干燥可以加大甘草用量,或加用生石膏,烦热特甚则加入生地黄,而去热时多用生甘草代替炙甘草。
159鄙撕服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止;医以理中与之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之;复不止者,当利其小便。
【赤石脂禹余粮汤】
赤石脂(碎)一斤,太一禹余粮(碎)一斤。
右二味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
讲解:本为太阳伤寒,误下后下利不止,胃虚则心下痞硬,服泻心汤而病已,即病愈,此时再服泻药,复又下利不止,则非泻心汤可治。医者与服理中汤,下利更甚,因一再猛攻,大肠滑脱,而非中焦虚寒之理中汤证,应与赤石脂禹余粮汤固涩止利,若仍下利不止,为水谷不别,应利小便,随证选方。本条说明攻下之后下利不止而病在下焦者,有两种情况,一是大肠滑而不收,用收涩的赤石脂禹余粮汤治之,另一种是病在前阴,小便不利,水谷不别,应利小便以实大便。
赤石脂禹余粮汤即赤石脂、禹余粮二药组成,二药均有很强固涩力,用于纯虚无实之久利滑脱证,若痢疾内有邪气,切不可以用此二药,以留邪在里。
160鄙撕吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。
讲解:本条承接第67条苓桂术甘汤证而来,但第67条为发汗之前,本条为发汗之后,故第67条脉沉紧,本条脉甚微。先看第67条:伤寒误吐误下后,里虚水饮上犯则心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,治应在发汗的同时而治水,与苓桂术甘汤。若单发汗则动经,身为振振摇。本条言不应发汗而发汗,吐下虚其里,发汗虚其外,里外俱虚,表证未罢故虚烦。脉甚微,主亡失津液,日后,胃虚极水饮客之,而心下痞硬,水饮牵引而胁下亦痛。冲气及水饮上逆,冲于咽喉,影响脑系,眩晕头沉。本条所有症状均重于第67条所述,经脉跳动不宁,则多为肌肉痿软不用。可见水饮危害相当严重,治之不当,预后不良。
本证若未陷入纯阴证,则可使用苓桂术甘汤,如果陷于阴证,则可使用真武汤。
161鄙撕发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。
【旋覆代赭汤】
旋覆花三两,人参二两,生姜五两,代赭一两,甘草(炙)三两,半夏(洗)半升,大枣(擘)十二枚。
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
讲解:太阳伤寒,法当发汗,发汗后依据病情或吐或下,病已解,但遗留下因吐下伤胃所致的心下痞硬、噫气不除症状,旋覆代赭汤主之。
旋覆代赭汤与半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤大有相似之处,都有大枣、生姜、半夏、甘草、人参健胃止逆,另加下气去结之旋覆花,收敛健胃之代赭石。后世言代赭石重镇,多用亦伤胃气,故用量不宜过大。
本方应用以“噫气不除,大便不利反干”之证,若兼有胃痛反酸,可加乌贼骨治之,若大便偏稀,可换用茯苓饮。
162毕潞螅不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。
讲解:下之后表不解,一般应服桂枝汤,但若是表不解而作喘,里有热而汗出,则不可更服桂枝汤及桂枝加厚朴杏子汤,故以麻黄汤去桂枝之辛温而治喘,加石膏清里热而止汗,且石膏兼有下气定喘之功。阳明病为大热,则麻杏石甘汤不可用之,但此时并没有蒸蒸发热,未到承气汤证程度,故云“无大热”。
本方临床可治肺炎等病,但因其为发汗解表之剂而不可长用。非但汗出而喘可用此方,无汗而喘者只需加大麻黄用量亦可用之。
我的儿子四岁时,发热出疹,误服安宫牛黄丸后,疹回热稍降,但旋即无汗而喘,胸闷短气,颜面胀红,大有转为肺炎之势,与服麻杏石甘汤加大麻黄用量,即转危为安。
163碧阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
【桂枝人参汤】
桂枝(别切)四两,甘草(炙)四两,白术三两,人参三两,干姜三两。
右五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
讲解:太阳病外证未除,应服桂枝汤而反数下之,使邪热协同泻药入里而为协热利,下利不止伤其胃气,胃虚则为心下痞,而表亦未解,故云“表里不解”,桂枝人参汤主之。
桂枝人参汤,即理中汤加入桂枝而成。方中以理中汤补虚安胃,以桂枝甘草汤解外。此处即可看出人参可以通过补胃虚而达到治疗心下痞的目的。
164鄙撕大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
讲解:伤寒,应发汗解表,若误下后,表仍未解,应用桂枝汤,医者见其病未愈,而再以麻黄汤类发其汗,表必不解。一方面因泻下虚里而为心下痞,另一方面由于误治仍恶寒而表不解。表不解而有心下痞,应当先解外而后攻痞,故云“不可攻痞”,表证已解才可攻痞,此为定法。故以桂枝汤解表安中养液,大黄黄连泻心汤攻痞。
165鄙撕发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
讲解:本条“心中”应改为“心下”,论中“心中”多指心脏,“心下”指胃。形似伤寒发热,但不恶寒,故汗出不解,发生心下痞硬,此痞硬非人参证之痞,为实证痞硬,心下坚满,乃大柴胡汤证“心下急”的重证,同时呕吐、下利,此与急性痢疾发作时十分类似,与大柴胡汤。若口舌干燥,可与大柴胡加石膏汤。本病若恶寒,则确有太阳表证未解。表虚者宜桂枝汤,表实者宜葛根汤。
痢疾初起无补法,当以通为贵,除可与大柴胡加石膏汤,亦有应用小柴胡加石膏汤之机。
166辈∪绻鹬χぃ头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。
【瓜蒂散】
瓜蒂(熬黄)一分,赤小豆一分。
右二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕。以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁合散,温顿服之,不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
讲解:病如桂枝证,但既不头痛,也不项背强,即言出现桂枝汤之气上冲证,脉浮主病在上,此皆与桂枝汤证相似,但病实在胸中,痞硬言其憋闷感很强,加之气上冲咽喉,以至于呼吸都很困难。本病由下向上,欲吐而不得吐,故当有“温温欲吐”之症状。此为胸有寒也,寒指水饮,当因势吐之,宜瓜蒂散。
瓜蒂苦寒,涌吐、去水,亦治浮肿。赤小豆去湿,与苦寒药同用,则兼有养正之功。二药捣筛为散,和匀,将解烦之豆豉煮成稀粥状,去滓,以豆豉汁调瓜蒂散,温时顿服,若不吐,则少少加量瓜蒂散,得快吐而止。因吐剂伤正,故亡血家、虚家慎用。
后世注家即根据此处方后注而言豆豉有涌吐作用,故栀子豉汤服后可吐,实误也,方后注中言“不吐者,少少加”,即指涌吐者在于瓜蒂散,不在豆豉。
167辈⌒蚕滤赜衅Γ连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死。
讲解:病人平素胁下就有痞块,乃“病发于阴,而反下之,因作痞也”之“痞”,而非大黄黄连泻心汤之气痞,痞块发于胁下,即肝、脾、胰腺之所在,素有痞,说明非因近日泻下而致,当为肝、脾、胰腺等部之癌肿。痞块向下连于脐旁,少腹疼痛,甚则累及前阴,此为藏结,死。论中但论结胸治法,而未有论治藏结者,说明此病难治而预后不良。
168鄙撕若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
讲解:太阳伤寒,误吐、误下皆属误治,吐下虚其里,热邪趁势结于里,里热盛,必蒸于外,而表里俱热。热则时时恶风,盛极而热伤津液,则口渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升,白虎加人参汤主之。
本方在白虎汤解热除烦的基础上,再加补益胃气之人参,胃气不虚,则津液化生有源,此与后世见渴辄加麦冬、生地黄之法相去甚远,合观《伤寒论》、《金匮要略》二书,凡白虎汤仅言其口舌干燥,一见渴,必加人参,可以于临床中参考。
169鄙撕无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
讲解:太阳伤寒,无汗,“无大热”指表无大热,实则里热已盛,故口燥渴、心烦。胃中热,当胃之处即背部则稍稍恶寒,若胃中有停水,则“背寒冷如掌大”,二者如何鉴别?有热口燥渴,有寒口中和,可资鉴别。白虎加人参汤主之。
170鄙撕,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
讲解:前两条提到“时时恶风”,“背微恶寒”,后世注家多以此为表不解之征,言“石膏辛寒,可以解表”,此大误,本条特别解释这一观点。伤寒,发热、无汗、脉浮,为表不解,不可与白虎汤,故前两条中不含“表不解”的情况,恶风、恶寒者,均是由于内外温度差异而造成的感觉,实为缘于热盛。热盛伤津,渴欲饮水,无表证,则白虎加人参汤主之。
171碧阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。
讲解:太阳病未罢传入少阳,发为并病,心下硬,即是痞硬,乃人参证、小柴胡汤证,脖子两侧为颈,脖子后面为项,颈强为少阳证,项强为太阳证,目眩为少阳证,太、少症状俱见,故云“太阳少阳并病”,可刺大椎、肺俞、肝俞,以去胸腹之间邪热。二阳皆忌下,切勿一见心下硬,不论寒热虚实,一概下之。
172碧阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
【黄芩汤】
黄芩三两,芍药二两,甘草(炙)二两,大枣(擘)十二枚。
右四味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
【黄芩加半夏生姜汤】
黄芩三两,芍药三两,甘草(炙)三两,大枣(擘)十二枚,半夏(洗)半升,生姜(切)一两(一方三两)。
右六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
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