第3章辨太阳病脉证并治下(1)
(第128条~第178条)128蔽试唬翰∮薪嵝兀有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。
讲解:本条以设问形式解释结胸证。结胸,实为水与热结于心下而上及胸膛之病。藏结,为邪结于藏器本身。结胸证,心下按之痛,若剧者,不按亦痛,邪结于胸膈,隔阳于上而寸脉浮。胸中大气不得交于下,病在里,故关脉沉。
129焙挝讲亟幔看鹪唬喝缃嵝刈矗饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白苔滑者,难治。
讲解:藏结症状类似结胸,同样是疼痛拒按,但藏结多阴证而无阳证。饮食如故,即知非水热结于胃中。时时下利,为阴寒下利。因中有阻隔,故寸脉亦浮,关脉不仅沉,且小细紧,小细者言其中气虚,紧者言其寒,为邪结内脏之病,多难治,根据临床观察,应类似肝癌等病。藏结多寒,舌苔滑为湿象,结者散之,欲图攻邪,但其中夹杂湿、虚,则不可攻,为难治。
130辈亟嵛扪糁ぃ不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。
讲解:藏结无阳证,多阴证。不往来寒热(一云:“寒而不热”),应活看为只寒而不热,没有发热恶寒、往来寒热的症状。病为阴证故人安静,邪结于内而不躁扰,故云“反”静,舌上苔滑,为湿象,不可攻之。
131辈》⒂谘簦而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。
【大陷胸丸】
大黄半斤,葶苈子(熬)半斤,芒硝半斤,杏仁(去皮尖,熬黑)半升。
右四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝研如脂,和散,取如弹丸一枚;别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。一宿乃下。如不下,更服,取下为效。禁如药法。
讲解:病发于阳,即太阳病,应汗解,若误下之,虚其里,邪热乘虚而入,而成结胸。病发于阴,阴证宜温不宜下,若误下之,而作痞,此痞非“心下痞”之痞,为痞块之意,即藏结,因论中藏结难治,故不言治法,下文皆言结胸。结胸形成的原因即在于太阳表证未罢而下之过早,若太阳病已传阳明,则下之为宜,过早者即相对于此而言。
结胸者,项强如柔痉状,《金匮要略·痉湿暍病》篇言及刚痉、柔痉,痉,即津液丧失,组织枯燥,肌肉不和而发**,甚则抽搐背弓反张。伤寒无汗者为刚痉,葛根汤主之;自汗出者为柔痉,桂枝汤加栝蒌根(栝蒌桂枝汤)主之。结胸范围扩大及于颈项,亦觉紧张**,下之则和,宜大陷胸丸。此处只是强而已,心下虽痛但远未及大陷胸汤证,病势较缓,故小其制为丸治之。
本方大黄、芒硝攻其热结,葶苈子、杏仁攻其水邪,甘遂有毒,驱水力强。先捣筛大黄、葶苈子,后纳芒硝、杏仁,和散,取如弹丸大小一枚,甘遂末用一钱匕,匕为勺意,是古人盛药的一个器皿,一勺为古时一钱,古时一两合现一钱,一钱合现一分,量很少,再加甘味白蜜一缓疼痛,二缓药力。以水煮散,顿服,一宿而下,如果不下,可以更服,以下为度。大黄,芒硝二药,功能攻下去热,配桃仁、水蛭、虻虫则可下血,配合黄连、黄芩可下热解烦,配合甘遂、葶苈子则可下水。
132苯嵝刂ぃ其脉浮大者,不可下,下之则死。
讲解:结胸病,脉浮为有表证,脉大为虚,邪结不实,此不可下,下之则死,可见结胸病下之也不宜过早。
133苯嵝刂はぞ撸烦躁者亦死。
讲解:结胸症状具备,应当机立断,急下乃治,若延误致烦躁不宁,病人亦死,此两条言结胸病情险恶,既不可下之过早,又不可下之过迟,必须把握好医治的时机。
134碧阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊摚阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。
【大陷胸汤】
大黄(去皮)六两,芒硝一升,甘遂一钱匕。
右三味,以水六升,先煮大黄减二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
讲解:本条承接第131条“病发于阳,而反下之,热入,因作结胸”而言。太阳病,浮则表证仍在。动脉王叔和云其“关脉如豆摇摇谓之动”此误也,脉跳突摇摆,即滑之甚者谓之动,非独关上可见。脉浮主风邪在表,脉动主痛,脉数既主有热,又主热盛伤津,如肺结核晚期,热盛灼津则脉数特甚。病在表者,头痛发热而恶寒,动者,亦可作痛。数者,亦可作发热,虚则微盗汗出,症状与脉象相应。表证未解仍当发汗,若误下虚其里,脉动数而转为脉迟,主里有阻隔,正邪交争于胸膈而膈内拒痛,外邪乘虚入里动膈而心中懊摚“阳气”即体液,表证时布于体表,误下则随邪气同入于里,与热邪相合,变为结胸,心下硬痛,大陷胸汤主之。虽然水热互结却不结胸,热循里上攻而头汗出,自颈而下,身上无汗,热仍不得发越,如小便不利,相结之水热不得外泄,瘀滞而发黄。
本条说明结胸与黄疸皆是湿热为患。在上结于胸膈则病结胸,若瘀于里则病黄疸,文中黄疸为客,结胸为主,乃“借客明主”之手法。
大陷胸汤力量峻猛,强于大承气汤。故服后,大都下利,下利之后,勿再服本方。
135鄙撕六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
讲解:本条及第136条言结胸非皆得于误下,亦有自发。伤寒六七日,为由表传里或传半表半里之时,若人体本有水气,邪热内传与其相结,则发为结胸,既结胸又热实于里,病在里则脉沉,病实而脉紧,心下自觉疼痛,按之如石般坚硬,且疼痛更甚,说明除有结胸以外,里实证亦很明显,以大陷胸汤主之。
136鄙撕十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
讲解:伤寒十余日,多已传里,热结在里,但还有半表半里之往来寒热,说明此为少阳阳明并病,故与大柴胡汤。若仅是结胸,邪全部结于里,而外不现大热,即无表热,因胸胁水结,气不旁达,热循里上冲而头微汗出而身无大热。注家多分离第135、第136条,云第135条言热结胸,第136条言水结胸,此误也。此2条均为水热互结,而形成结胸。
本条亦说明大柴胡汤证与大陷胸汤证之鉴别点:大柴胡汤证必见少阳症状,而结胸则无往来寒热等症状;其结胸症状与少阳胸胁苦满亦有较大差异,少阳证为两胁胀满,结胸证则病位在心下;大柴胡汤证见心下急,大陷胸汤证见心下痛,按之石硬,临床应仔细鉴别。
137碧阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。
讲解:太阳病在表,应发汗,但不宜重剂发汗,如桂枝汤证误用麻黄汤或大青龙汤则为重发汗,重发汗后大汗流漓,病常常不解,若复下之更误,津液亡失而病陷于里。胃中津伤故大便干,五六日不大便,津虚故舌上燥而渴,应为阳明证,阳明证应日晡所发潮热,但此时仅是小有潮热,是由于水结于胸下而不会外现大热。心下至少腹硬满,不可碰触,说明里实明确,以大陷胸汤主之。
138毙〗嵝夭。正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
【小陷胸汤】
黄连一两,半夏(洗)半升,栝蒌实大者一枚。
右三味,以水六升,先煮栝蒌取三升,去滓,内诸药,煮取一升,去滓,分温三服。
讲解:此条论述小结胸病证治。与大结胸相比,小结胸部位较小,仅位于心下一点,邪结程度亦较轻,按之才痛,病结较浅而脉浮,阻隔不甚而脉滑,病轻故药亦轻,以小陷胸汤主之。
方中黄连解热,半夏祛水,栝蒌实大量使用,有解凝缓下之功,后人改为栝蒌仁为误,实者,果实也,为现用之全栝蒌。大者一枚重数两。临床咳喘病人可用此方宽胸祛痰,但必须用于热证,注意全栝蒌用量须大,可用至45克左右。
139碧阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸,未止者,四日复下之,此作协热利也。
讲解:根据文义,当依《医宗金鉴》将“四日复下之”改为“四日复下利”。太阳病二三日时,不应传里,“不能卧,但欲起”,言其心下必结有邪,或是水饮,水饮就下,坐则沉于下,卧则上冲压迫膈肌,则短气而喘;或阳明腑实,腹满而喘,亦可见利。若为实证,则脉沉紧或沉滑、沉大。若脉微弱,其结不实,则为水饮,此处称为“寒分”。有水饮,不可服泻药,若服泻药后利可止,则说明不但有水,亦有热,必作结胸。二三日服泻药,至第四日仍继续下利,水饮随泻下而排出则不会发生结胸,此为“协热利”,意即下利之中夹有表热,亦名“挟热利”,治宜葛根芩连汤,热去则利自止。此条借协热利来说明结胸产生的病因,亦属“借客明主”文法。
140碧阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也;脉浮者,必结胸;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。
讲解:此条自“为欲解也”之后,均为以脉定证,若不结合具体的病例,泛泛而论则很不可靠,如下后脉浮,前文提到“此为在外”,当服桂枝汤,此处言必结胸,结胸之脉为寸脉浮;邪盛之时脉紧容易发生咽痛,但不一定发生,后半段恐为王叔和加入,略去不讲。
太阳病宜汗不宜下,下之为误治,其脉促,促者寸脉浮,关以下沉,可见于结胸,亦可见于表不解。不结胸,则表证仍在外,未因下之而入里,解表即可。
临床上一定要脉证合参,以明病证,如女子有孕二三月,阴搏阳别而脉滑,一定要结合妇人断经二三月等等因素,才能判定有孕,所以说某脉不一定专主某证。
141碧阳病,应以汗解之,反以水噀之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。
【文蛤散】
文蛤五两。
右一味为散,以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。
【三物白散】(桔梗白散)
桔梗三分,巴豆(去皮心,熬黑,研如脂)一分,贝母三分。
右三味,为散。内巴豆更于臼中杵之,以白饮和服。强人半钱匕,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利,进热粥一杯;利过不止,进冷粥一杯。
讲解:本条当自“五苓散”后分为两段,“文蛤散”应为“文蛤汤”,“三物小陷胸汤,白散亦可服”应改为“三物白散”。病在阳,即病在表,在表当以汗解,而医者反用凉水噀之,喷脸谓之噀;或者灌之,以水浇身谓之灌,均为古人以冷水激迫汗出的方法。热邪被凉水阻遏而不得外越,当汗不汗出,热郁于里则烦,热与水相激,而皮肤起粟粒样皮疹,即日常所说“鸡皮疙瘩”,因热未及里,故虽欲饮水而反不渴,应服文蛤汤。文蛤汤即大青龙汤去桂枝加文蛤,而麻黄用量减半,因表证不甚,故去桂枝减麻黄加入文蛤清热止渴。《金匮要略》云:“渴欲饮水不止者,文蛤散主之”,而治消渴。文蛤散中只此一味,咸寒解渴,文中“意欲饮水,反不渴”岂能用之?文蛤汤亦出《金匮要略·呕吐哕下利病》篇:“吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之”,彼处亦方证不合,吐后伤津,应服文蛤散止渴,断无吐后口渴反用发汗之理,当为传抄之误。文蛤,一说为花皮蛤蜊,《医宗金鉴》言古人又称五倍子为文蛤。临床上五倍子止渴效果不明显,可换用花粉,牡蛎二味代之。
服过文蛤汤后,仍欲饮水而表不解,恐内有停水,若小便不利,可与五苓散。
结胸病中,又有一种寒痰凝结而无热的情形,纯为寒实,则不可用苦寒泄热的小陷胸汤,白散治寒实而不治热,故:“小陷胸汤”“亦可服”几字当删去。
白散,为温下寒饮之剂,桔梗、贝母二药排痰,巴豆性热,既涌吐又泻下,用于寒实证,临床将巴豆炒出油脂,以草纸将油吸尽,而用巴豆霜,毒性较小。白散强人服半钱匕,羸者减之,用量很小,若在膈上则吐,在膈下则利。若不下利,则服热粥;利不止,则饮凉粥或凉水亦可止利,则看出巴豆之性热,方后“身热”至“如上法”与文意、证见不合,当删去。
142碧阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则谵语、脉弦,五日谵语不止,当刺期门。
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